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原来有这么多方法可以治疗甲银屑病

银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，皮损好发于头皮、躯干及四肢伸侧，典型皮损为边界清楚的肥厚性鳞屑性红斑。银屑病的皮损是其最特征性的临床表现，而甲受累则常未受到足够的重视。关于甲银屑病的流行病学研究资料较少，甲银屑病的发病率为15%~50%，其预期寿命内的发病率为80%~90%。甲银屑病在重症银屑病患者中更为常见，如在关节病性银屑病患者中其发病率高达70%~80%；并且甲银屑病和银屑病皮损持续时间、甲银屑病严重程度与银屑病皮损及关节严重程度之间均呈正相关性。

甲银屑病的治疗具有长期性和疗效不确定性，任何可被察觉的改善都需要经过很长的治疗时间。不同患者对治疗的反应具有很大的差异，且往往容易复发。目前本病尚缺乏具有证据支持为基础的治疗指南，但这并不代表目前的治疗方法无效，只是缺少统计学数据。

银屑病甲的改变可以由细微的外伤引起，如咬甲、采摘或修甲等。因此，患者应当戒除此类不良习惯，并尽可能将指（趾）甲修剪短。甲板生长速度慢导致可被观察的甲改善滞后3~9个月。4~6个月是一个较为合理的评估临床疗效的时间，指甲出现明显改善需要很长时间，许多治疗发挥最大疗效常1年。

甲银屑病治疗方案的选择取决于临床表现及患者的相关因素。对于仅有轻微的甲改变而不并发关节病性银屑病或者严重寻常性银屑病的患者，可以采用局部用药。而对于严重甲银屑病或对生活质量产生严重影响或并发中、重度银屑病皮损的患者，建议采用系统用药。

1：局部药物治疗

药物渗透入银屑病甲炎症部位，如甲床或甲母质，是达到治疗浓度的关键。临床医生需要正确地区分甲母质或甲床受累。如果是甲母质受累，则需要将外用药物涂布于甲的近端；如果是甲床受累，则需要将药物涂布在甲床的位置上。因此，甲的游离缘需尽可能剪除以保证药物达到靶位置。

1.1糖皮质激素

外用糖皮质激素用于治疗寻常性银屑病已有多年的历史，同样，外用强效或超强效的糖皮质激素也被用于治疗甲银屑病。外用糖皮质激素类药物有多种剂型，如软膏、霜剂、洗剂及乳剂，甚至是指甲油的形式；使用的频率为每日1~2次。deBerker推荐使用强效糖皮质激素联合局部封包。对于甲母质受累（点状凹陷和隆脊），若并发甲皱襞炎症，则单独用药于甲皱襞可以改善指甲情况。若甲床受累（甲床剥离和角化过度），则建议修剪甲板至甲下皮，然后局部使用糖皮质激素或维生素D3衍生物；而甲下角化过度则不必修剪甲板。频繁且长期使用糖皮质激素可能导致甲周皮肤出现毛细血管扩张及萎缩等不良反应。为避免此类不良反应的发生，可以采取冲击疗法，即每周仅连续使用4d。临床改善至少需要4~6个月的治疗时间。

1.2维生素D3衍生物

维生素D是一种维持钙和磷稳定的重要分子。研究发现，皮肤不仅仅是合成维生素D的场所，同时也是依赖其发挥功能的器官。维生素D可以调节上皮细胞增殖与分化以及在炎症过程中发挥免疫调控作用。一项随机对照试验（RCT）研究比较骨化三醇软膏（3μg/g）和倍他米松软膏（64mg/g）治疗甲下过度角化，治疗20周后，骨化三醇软膏治疗组的甲厚度减少38%，而倍他米松软膏治疗组减少35%，二者差异无统计学意义。他卡西醇是另一种维生素D衍生物，MarquezBalbas等采用他卡西醇治疗甲床和甲母质均受累的15例甲银屑病患者，每晚使用他卡西醇软膏（4μg/g）封包1次，连续使用6个月，治疗3个月后甲银屑病严重程度指数（NAPSI）评分下降50%（NAPSI50）；6个月后NAPSI评分下降约75%（NAPSI75）；大多数患者开始治疗时出现疼痛，但6个月后疼痛消失，且甲母质的改善最为显著。卡泊三醇是维生素D3衍生物中治疗甲银屑病研究最多的一种药物，常联合其他药物或单独使用。卡泊三醇对于甲床受累，如甲下角化过度、甲剥离及毁损更加有效，也能明显减少指尖红肿及疼痛。一项单独使用环孢素[3.0~4.5mg/（kg·d）]和环孢素联合卡泊三醇软膏（每日2次，夜间封包）治疗甲银屑病的研究发现，在甲角化过度、甲剥离及点状凹陷方面，联合治疗组有效率达到80%，而单独使用环孢素组有效率仅为50%。

1.35-氟尿嘧啶（5-FU）

5-FU在皮肤科主要被用于日光性角化症和浅表型基底细胞癌，最近发现其治疗甲银屑病也可取得不错的疗效。Fredriksson研究发现，1%5-FU软膏只能用于临床上主要表现为点状凹陷或角化过度型甲银屑病，而甲剥离型应避免使用。不良反应主要包括疼痛、水肿、色素不均匀、感染、甲分离及甲穿孔等。

1.4地蒽酚

地蒽酚是一种提取自桠素的物质，有减轻炎症反应、增强细胞分化及抑制细胞增殖等作用，因而用于治疗银屑病。本药物虽然安全、有效且不良反应少，但由于可导致皮肤和衣物染色，故限制了其广泛的应用。Yamamoto等研究显示地蒽酚似乎更适合于甲床受累的甲银屑病，而不适用于甲母质受累者。

1.5他扎罗汀

他扎罗汀是第一个受体选择性、第三代芳香维A酸类药物，主要选择性地结合2种维A酸受体（RARβ及RAR-γ），但不与维A酸X受体（RXR）结合。RAR-γ主要存在于皮肤中，因而，他扎罗汀通过调节表皮细胞角化、抑制表皮角质形成细胞增殖和控制炎症反应来治疗银屑病。Koo等研究表明，他扎罗汀联合糖皮质激素或中波紫外线（UVB）照射对于轻、中度斑块状银屑病具有良好的疗效，但对于甲银屑病研究较少。一项采用0.1%他扎罗汀凝胶治疗31例甲银屑病患者的研究显示，经过24周治疗后，他扎罗汀组对于治疗甲分离和点状凹陷有明显效果，最常见的不良反应为局部皮肤红斑和刺激。

1.6环孢素

环孢素是一种抑制T细胞活化的免疫抑制剂，干扰T细胞受体和细胞因子启动子之间的信号。Tosti等使用浓度为10%的环孢素外用溶液治疗1例临床表现为点状凹陷和甲分离的甲银屑病患者，治疗2个月后观察到甲得到明显改善，3个月后甲损害完全清除，且无明显的不良反应发生。但外用环孢素治疗银屑病甲的疗效仍需进一步扩大样本进行深入的研究。

2：皮损内注射治疗

皮损内注射治疗是指将小剂量糖皮质激素直接注射于甲周，通常选择近端甲皱襞为注射点，对于由甲母质引起的病变如点状凹陷和隆嵴有效。常用的糖皮质激素为曲安奈德，注射溶液的浓度和注射频率尚无统一标准。Zaias认为浓度为1mg/mL就足够了，且剂量不应该超过2.5mg/kg；Scher和Daniel采用的浓度为5.0mg/mL，而Abell和Samman[24]采用的浓度为10.0mg/mL。此外，注射频率也没有统一，Scher和Daniel建议每3~4周注射1次，共4~6次；Abell和Samman建议每周或每月1次；Gerstein建议仅注射1次；也有建议前6个月每月注射1次，后6个月共注射4次，之后6~12个月每隔2个月注射1次的报道。皮损内注射不良反应包括注射部位疼痛、短时间的感觉异常、长期注射造成局部萎缩及指（趾）骨萎缩。

3：物理治疗

3.1光疗

光疗是可以影响局部和循环炎性细胞的系统性治疗方法，常用的紫外线（UV）类型包括长波紫外线（UVA）和UVB。其中，治疗银屑病最有效的波长为nm，又称窄波UVB。单独使用UVB光疗或联合其他治疗方法已经被证实可以用于治疗银屑病。光化学疗法是指将光敏药物与UV联合使用，补骨脂素长波紫外线（PUVA）是最常见的光化学疗法之一，它是口服或局部使用补骨脂素联合UVA，也被用于治疗银屑病。研究发现，PUVA对于各种甲营养不良有不同程度的治疗效果，对于近端指甲褶皱受累和甲板碎裂型治疗效果最佳，但对点状凹陷无效。

3.2激光治疗

激光已经被广泛应于多种皮肤和甲疾病的治疗。nm脉冲染料激光（PDL）也被用于甲银屑病治疗中。目前，其作用机制仍不清楚，Huang等报告治疗6个月后NAPSI改善率为2%，Oram等报告治疗1个月后改善率为86%。PDL治疗的主要不良反应是可持续24h的疼痛，其他不良反应包括指甲褶皱瘀点和色素沉着过度。

4：系统药物治疗

对局部、皮损内注射及放射治疗抵抗的甲银屑病患者，可以考虑给予系统治疗，但不推荐应用于仅仅表现为甲受累而无皮损的银屑病患者。

4.1甲氨蝶呤

虽然有诸如肝功能损害、白细胞减少及恶心等不良反应限制了其应用，但甲氨蝶呤在治疗寻常性银屑病和关节病性银屑病的有效性已经得到了证实。一项对比甲氨蝶呤和环孢素治疗甲银屑病的随机对照实验（RCT）研究显示，甲氨蝶呤治疗组和环孢素治疗组的平均NAPSI改善率分别为43%和37%，二者差异无统计学意义。并且，甲氨蝶呤仅有助于于甲基质评分改善，而环孢素仅有助于甲床评分改善。Reich等报告，与生物制剂贝伐珠单抗（briakinumab）相比，甲氨蝶呤组NAPSI改善率为38%，而贝伐珠单抗组NAPSI改善率为56%。

4.2环孢素

环孢素是一种免疫抑制类药物，已被用来治疗严重皮肤疾病，如重症湿疹、寻常性银屑病及斑秃。系统使用环孢素对治疗甲床及甲基质受累的甲银屑病均有疗效。一项研究显示，环孢素治疗甲床型甲银屑病疗效优于甲基质型。一项长达12个月的使用环孢素和抗肿瘤坏死因子（TNF）-α生物制剂阿达木单抗治疗甲银屑病的对比研究显示，单独系统使用环孢素的患者中44%可以达到NPASI50，单独使用阿达木单抗的患者中56%可以达到NPASI50，联合使用2种药物的患者则全部达到NPASI50。另一项研究也证实，环孢素是最佳的治疗甲银屑病的系统药物。口服环孢素联合外用卡泊三醇（每日3次）可以进一步提高治疗效果。环孢素的剂量为3~5mg/d，其常见的不良反应为可逆性肾功能损害及高血压，主要用于严重型银屑病，疗程通常为6~12个月。

4.3维A酸

维A酸是一个非免疫抑制性银屑病治疗药物，可以调节细胞分化及控制炎症反应，其常见的不良反应包括口干、唇炎和皮肤脱屑。有研究表明，经过6~12个月的维A酸治疗，甲银屑病的改善率可能会达到40%~50%。

4.4阿普斯特（Aspanmilast）

阿普斯特是磷酸二酯酶（PDE4）抑制剂的新型小分子口服药，具有免疫调控作用，已被美国及欧州药监局批准同意用于治疗寻常性银屑病和关节病性银屑病。两项RCT研究显示，随着用药时间的延长，阿普斯特对于甲银屑病的治疗疗效也逐步显现，近50%的患者在第32周时可以达到NAPSI50。阿普斯特的不良反应轻微，不需要复查生化指标，对于甲银屑病患者是较好的选择，但其高昂的费用也会一定程度上限制其广泛应用。

5：生物制剂治疗

生物制剂是治疗重症银屑病和关节病性银屑病的重要药物，并且在甲银屑病的治疗方面也有巨大的潜能。不论是抗TNF-α单抗（如英夫利昔、依那昔普和阿达木单抗），还是针对白细胞介素（IL）-12、IL-23及IL-17的抗体（如优特克单抗和苏金单抗），所有的生物制剂对于甲银屑病患者均有治疗作用。相对于皮损，甲对生物制剂的反应较慢，但其进展是持续性的；能够观察到甲出现好转一般需要12周，更好的效果甚至是完全清除则需要1年。在治疗甲银屑病方面，生物制剂比传统药物起效更快。相比其他生物制剂，英夫利昔单抗治疗甲银屑病的起效时间更短，但治疗1年之后就不再具有该优势。相反，AI-Mutairi等报告使用英夫利昔单抗治疗甲银屑病的同时，也会导致真菌感染的机会增大。

随着人们生活水平的提高和对自我形象认识的加强，甲银屑病患者寻求治疗的意愿也会较以往更为强烈。在为患者制定治疗方案时，需要结合患者自身的特点和甲损害的情况，采用个体化治疗，逐级治疗的原则，以达到最佳的治疗效果和满意度。原文标题：甲银屑病的综合治疗

作者简介

张鹏

医院皮肤科

主治医师

苏玉文

医院皮肤科

副主任

陆前进

医院皮肤科

主任

转自：银屑病病友互助网