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Heyguys，还记得之前笔者写过的《实锤来了！得了新冠肺炎，脸上的玻尿酸全完了？》一文吗？当时我们说的是，新冠病毒究竟是如何引起皮肤填充剂迟发型炎症反应的，当时来自美国皮肤科/血管美容科的医生GirishGillyMunavalli等分享了一系列病例，认为新冠病毒的尖峰蛋白导致透明质酸皮肤填充剂的延迟炎症反应。
时隔不久，同样是这位GirishGillyMunavalli医生团队，提出了一种口服血管紧张素转换酶抑制剂治疗新冠疫苗接种后皮肤透明质酸填充物的迟发性炎症反应。他们用这种方法治疗了四个面部皮肤透明质酸填充剂在接种新冠疫苗后的迟发性炎症反应(DIR)病例。所有DIRs均发生在接种前1年多的透明质酸填充剂注射后。所有患者对治疗反应迅速，小剂量口服赖诺普利（一种血管紧张素转换酶抑制剂ACE-I），通过一种新的机制减少皮肤填充物相关的炎症反应和水肿。我们快来一一学习一下。
案
例
一
43岁女性患者，既往曾有过明显的特发性荨麻疹病史，每日服用西替利嗪(10毫克)能很好地控制荨麻疹。她没有已知的药物过敏，也没有血管水肿或炎性填充剂反应的病史。在接种疫苗前大约两年，她的太阳穴注射了1支瑞蓝丽瑅，在她面颊外侧部位注射了1支齐一点丰颜。患者在注射第一剂的辉瑞BNTb2疫苗耐受性好，除了2天的轻度注射部位疼痛。第二次注射辉瑞疫苗两天后(距离第一次注射3周)，眼眶周围区域出现中度肿胀，其范围扩大到面颊和颊内侧部。第三天晚上，患者服用5毫克赖诺普利。第二天早上，她明显好转了。她在第二天回到基线，但继续ACE-I治疗2天无其他反应(见图1,A和B)。
图1
案
例
二
31岁女性患者，没有已知的药物过敏，也没有血管水肿的病史。她有以下使用皮肤填充剂的注射史：年秋，她的嘴唇接受了乔雅登Volbella的治疗。年10月，她的耳垂接受了乔雅登丰颜的治疗。年6月和年6月，她的鼻唇沟用乔雅登雅致治疗。年6月，她的双颊接受了乔雅登丰颜的治疗。过去，在上呼吸道感染后，她对填充剂反应轻微，在填充剂治疗区的水肿持续了一个多星期，用抗组胺药和口服强的松治疗。她在年1月初接受了第一剂Moderna新冠肺炎疫苗，没有发生意外。第二次注射Moderna疫苗后24小时，她出现上唇肿胀，整个晚上累及左耳垂和双侧颧骨。她服用了5毫克赖诺普利，这并不能控制肿胀。赖诺普利剂量增加到每天10毫克，在每天10毫克剂量72小时后，她回到基线(见图2,A和B)。
图2
案
例
三
一名健康的36岁女性患者，没有已知的药物过敏，也没有血管水肿的病史。年11月，她在双侧泪沟注射了1毫升乔雅登丰颜，在唇上和唇下注射了1mL乔雅登雅致。在年12月，她在注射Moderna疫苗13小时后出现发烧(华氏度)、不适、疲劳和肌肉无力。她还指出，自接种疫苗后18小时开始，双侧眶下和口周水肿恶化。接种疫苗后48小时，右侧眶下水肿恶化，使右眼难以睁开。随后，上唇水肿加重，肿胀和炎症扩大到面颊中部。患者拒绝口服皮质类固醇，因为以前对这种药物感到极度紧张。西他嗪(20毫克)没有提供缓解作用。此时，所有其他药物停止，口服赖诺普利5mg，每日一次。赖诺普利治疗后5~7h，左侧泪沟肿胀消失，右侧泪沟肿胀视力改善。在24小时内，眼眶周围水肿明显改善，患者恢复到基线。赖诺普利在肿胀消失后2天停用。第二剂疫苗接种在1个月后按计划进行。患者在接种前2天开始口服赖诺普利10mg/d，接种疫苗12小时后发现轻度疲劳，但没有其他体质症状。轻度口周和眶周水肿，但明显少于第一次注射后(见图3)。接种72h后残余肿胀完全消退。
图3
案
例
四
一名健康的76女性患者，没有已知的药物过敏，也没有血管水肿的病史。她在年用乔雅登雅致注射，12个月后有一次填充反应，包括轻微的硬度和压痛，这种反应对透明质酸酶和皮质类固醇联合5-氟尿嘧啶有反用。在第一次注射辉瑞疫苗10天后，填充剂注射后的区域开始发炎，伴随着面部和眼眶周围的肿胀。她单独服用赖诺普利(5mg)，并在4天内得到改善，在开始服用ACE-I后7天内几乎完全缓解。
治
疗
原
理
目前尚不清楚皮肤的延迟炎症反应DIR会影响一些接受填充剂治疗的患者，而不影响其他患者。Decates等人认为某些人类白细胞抗原(HLA)亚型可能会发生免疫相关的不良填充剂反应。他们发现，在B亚型、?08和DRB1?03亚型患者中，免疫介导的不良事件的发生几率增加了四倍。从医生们迄今为止的经验来看，可以想象，随着疫苗向所有符合条件的成人人口进行接种，新冠肺炎疫苗可能成为透明质酸填充剂相关DIR最常见的触发因素之一。
在上述四个病例中，DIR在接种新冠肺炎mRNA后24至48小时内迅速发生(第一次或第二次)。这是一个比经典免疫介导的超敏反应更快的时间过程。ACE-I治疗提供了迅速的临床改善，而不需要潜在的免疫抑制剂量口服皮质类固醇，这可能会削弱免疫球蛋白对SARS-COV-2尖峰糖蛋白的反应，或引起其他不良反应。据报道，ACE-I对其他皮肤疾病有治疗价值，包括增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、系统性硬化症和隐性营养不良性大疱性表皮松解症。
下图解释了ACE-I的治疗原理。
上述4个病例中残留的透明质酸填充剂已存在8个月以上。Beleznay等人指出，剩余填充剂在3至5个月内开始分解。DIR被认为是由于填充剂在分解代谢的过程中会产生短链、低分子量的透明质酸分子，可能伴随着其他刺激因素，如生物膜。GirishGillyMunavalli医生假设ACE-I通过阻断AngII的产生和减少ACE2的底物来发挥其作用，从而弥补ACE2的下调，继发于穗蛋白结合。ACE-I在减轻炎症方面的疗效可以通过这样一种由血管紧张素1-7驱动的抗炎反应的转变来解释。此外，使用ACE-I，如赖诺普利(快速起效)，可减少血管紧张素Ⅱ引起的肾上腺皮质醛固酮分泌，从而导致钠的排泄增加，进而增加水的流出。因此，有一个减少的间质肿胀和迅速解决与DIR相关的面部水肿。
赖诺普利通常耐受性好，副作用最小。在缓解急性疾病的同时，医生们提高了在接种前预防性使用ACE-I的可能性，例如，在有长期填充剂注射史的高风险患者中在注射疫苗前使用来预防DIR。如案例3所示，如果在第一次接种后发生DIR，可以在第二次疫苗接种前使用ACE-I，将DIR的风险降到最低。
所以，这算不算医生们的智慧结晶呢？虽然我们国家的疫苗还没有出现过相关并发症，但是笔者深信“防患于未然”的重要性，这些宝贵的前人的经验，正是我们可以借鉴参考的有力证据。
以上就是今天要分享的内容了，同志们点“在看“哪~~~
参
考
文
献
MunavalliGG,Knutsen-LarsonS,LupoMP,GeronemusRG.OralAngiotensinConvertingEnzymeInhibitorsfortheTreatmentofDelayedInflammatoryReactionofDermalHyaluronicAcidFillersFollowingCOVID-19Vaccination-AModelforInhibitionofAngiotensinII-InducedCutaneousInflammation[publishedonlineaheadofprint,Mar2].JAADCaseRep.;10./j.jdcr..02..doi:10./j.jdcr..02.
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