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甲氨蝶呤是一种临床上常用的抗肿瘤药物，小剂量口服制剂也常用于免疫性疾病患儿。一般口服制剂为每周应用一次，因剂量较小其副作用也相对较轻，口腔黏膜炎也并不常见。近日，病房收治一例因过量服用甲氨蝶呤导致IV度口腔炎的患者，经过精心护理，患儿口腔黏膜很快恢复，现将护理过程总结如下，以供同行参考借鉴。

病历资料

患儿女，14岁，诊断皮肌炎7年余，加重1月，口腔溃疡1周收入院。年患儿双下肢疼痛、无力，上楼困难，双上肢上举困难，眼睑及面部紫红色椭圆型皮疹，肌酶升高，诊断皮肌炎。予糖皮质激素和甲氨蝶呤治疗，年4月停用激素以及免疫抑制剂，病情平稳。

年5月下旬起患儿眼睑、面部皮疹，双上肢伸侧皮疹，乏力，蹲起困难，吞咽困难。5月31日：CKu／L，考虑皮肌炎活动，6月6日开始口服泼尼松30mg，6月12日加量至40mg。6月12日误将甲氨蝶呤每日口服，6月12日至6月19日每日5mg，6月20日到6月29日每日10mg。6月24日起出现口腔溃疡和皮疹，随后两天口腔溃疡迅速加重，6月27日起患儿疼痛明显，不能张口进食。7月3日收入病房时患儿口腔情况：

年7月3日：

患儿上下唇覆盖厚血痂，不能张口，无法观察口腔内黏膜情况。NRS评分6分，患儿无法进食，无法服用口服药物。

患儿双上肢、大腿外侧、颈后、臀部存在大面积皮疹，部分表皮脱落，无渗出、无疼痛、无瘙痒。见下图：

处理措施

多粘菌素B厚涂唇部，亚叶酸钙3mg：生理盐水ml比例配制成漱口水漱口。患儿表示口腔内疼痛剧烈，无法完成漱口。

入院后口唇部予以多粘菌素B涂抹两次，7月4日晨予以口腔护理，使用亚叶酸钙盐水棉球浸湿后湿敷口唇部，痂皮全部脱落。患儿可张口，可以看到左侧颊部、右侧颊部、唇内侧黏膜覆盖白膜，黏膜多处糜烂渗血。予以亚叶酸钙盐水湿沙球清洁口腔黏膜，白膜可被擦掉，出血量多，患儿疼痛明显，NRS评分为7分，予以利多卡因胶浆含漱后继续将分泌物、血痂清除干净。

7月4日口护前口唇

7月4日口护后口唇

7月4日左颊部

7月4日右颊部

口腔护理一日三次，在每次进食后进行。7月4日进行第二次口腔护理时，为减轻患儿疼痛，使用4摄氏度亚叶酸钙盐水进行口腔冲洗和清洁，患儿表示疼痛明显减轻，NRS评分降低为4分。为预防继发性真菌感染，口护结束后加用冰（4摄氏度）碳酸氢钠溶液进行口腔清洁。

图片可以看出，患儿口腔黏膜炎为最高等级IV级，疼痛导致患儿无法自行漱口，我们使用湿纱球进行充分擦拭后，再使用20ml注射器抽吸亚叶酸钙盐水和碳酸氢钠溶液进行充分冲洗。7月4日口护后，患儿首次表示想进食，可以进食流食。

为促进口腔内黏膜糜烂面的愈合，7月5日每次口护后加用贝复剂喷。口腔护理流程是：冰亚叶酸钙盐水冲洗口腔；湿沙球进行彻底擦拭；冰碳酸氢钠溶液彻底冲洗口腔；贝复剂喷口腔黏膜；多粘菌素B涂抹口唇。

患儿口腔黏膜愈合迅速，我们以最重的右颊部为例：

7月5日

7月6日

7月8日

7月9日

患儿7月6日口腔疼痛明显减轻，进食量明显增加，已经能够进食普食。7月9日除右侧颊部遗留如图的一点黏膜未完全愈合外，口腔内其他部分以及口唇均已经完全愈合。嘱患儿餐后自行刷牙、使用碳酸氢钠溶液进行漱口，未愈合部分使用贝复剂喷涂。

01

口服甲氨蝶呤也会引起严重的口腔黏膜炎？

甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂,属细胞周期性药物，作用于细胞周期的S期，对增殖周期短、更新快的正常组织细胞有很高的亲和性，容易引起黏膜炎。以往报道甲氨蝶呤引起的口腔黏膜炎多为白血病接受大剂量甲氨蝶呤治疗的病人。

本例患儿因把每周使用一次的药物误服成每日一次，造成了实际用药剂量过大，引起了严重的口腔黏膜炎。

02

口腔黏膜炎的分级？

WHO将口腔黏膜炎分为0-IV级。

03

使用亚叶酸钙盐水和碳酸氢钠溶液漱口的作用机制是什么？

亚叶酸钙是甲氨蝶呤化疗后常用的解毒剂，亚叶酸钙进入细胞后能转化为DNA合成过程中所必须的四氢叶酸,使用0.1%亚叶酸钙溶液含漱后可保护增殖迅速的黏膜细胞不受药物的细胞毒性作用。

使用甲氨蝶呤后患儿口腔pH值均偏酸性，pH值下降,酸性物质聚集、刺激导致黏膜病变,利于真菌生长。故采用碳酸氢钠溶液漱口,既能提高口腔pH值而有效预防真菌感染。从本患儿应用效果来看，患儿未出现继发性细菌或真菌感染。

04

为什么使用4摄氏度漱口液进行口腔护理？

使用4摄氏度漱口液进行口腔护理属于局部冷疗法，局部冷疗可以使皮肤血管收缩、周围感觉和运动神经纤维传导速度减慢，一般每降温1℃，神经传导速度将减2m/s。冷使皮肤神经感受器功能下降，甚至一过性丧失，有局部阵痛的作用。

对于本患儿，口腔护理时疼痛明显，黏膜出血量多。使用4摄氏度漱口液进行擦拭与冲洗后，患儿自述疼痛明显减轻。

专家点评

程艳爽

医院肝胆外科护士长，北京护理学会科普委员会委员，中国医药信息学会护理信息学专业委员（CMIA-IN）委员。

中华现代护理杂志审稿专家

本文作者介绍了一例因过量服用甲氨蝶呤导致IV度口腔炎，经过精心护理，口腔黏膜很快恢复的患者。

文中作者通过图片展示了口腔炎的恢复变化情况，使读者对口腔黏膜炎有了深刻的感性认识。同时作者分析了患者发生口腔黏膜炎的原因，口腔黏膜炎的分级，列举了使用亚叶酸钙盐水和碳酸氢钠溶液4摄氏度漱口液漱口的作用机制，对护理口腔黏膜炎提供了借鉴。

参考文献：

［1］赵婧.碳酸氢钠及亚叶酸钙溶液含漱预防甲氨蝶呤致口腔溃疡的效果[J].中华护理杂志,,45(4):-.

［2］杜广哲,李荣,俞春晖.4℃生理盐水含漱预防甲氨蝶呤致口腔溃疡的疗效观察[J].医疗装备,(4):58-59.

［3］王辉.甲酰四氢叶酸钙漱口时机对甲氨蝶呤化疗患者口腔溃疡的影响[J].护理学杂志,,25(13):93-94.

［4］高艳,高焕,查登峰.1例甲氨蝶呤致严重口腔溃疡和Ⅳ度骨髓抑制合理用药分析[J].中国药业,,26(4):82-84.

作者：meimei

图片：作者提供

感谢作者来稿！

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