作者姓名：王左敏
作者单位：首都医科医院口腔科，北京
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sina.cn摘要：
随着激光技术的不断发展，激光在疾病治疗中所具有的精确、微创、无痛等优越性及其产生的多种生物学效应逐渐受到人们的重视。近年来其在口腔医学，特别是口腔美学中的应用越来越广泛，涉及到了口腔医学的多个分支学科和领域，包括牙体、牙周、口腔黏膜病、口腔正畸、口腔修复以及口腔颌面部美容等。不同种类的激光具有不同的物理特性和生物学作用，其在口腔美学中的应用范围也各不相同。本文将对激光在口腔美学中的具体应用进行介绍，希望能够使广大口腔医生对激光在口腔美学中的应用有所了解，并能够对临床工作有所帮助。关键词：
激光治疗；口腔美学；美容牙科自20世纪60年代Maiman发明了世界上第一台红宝石激光器以来，激光技术诞生已有50余年历史。在医疗领域，激光在早期主要被应用于眼科、皮肤科和普外科相关疾病的治疗。由于激光具有精确、微创、无痛等独特的优越性，近年来在口腔医学，特别是口腔美学领域的应用也越来越广泛。激光在口腔美学中的应用范围可涉及牙体、牙周、口腔黏膜病、口腔正畸、口腔修复、口腔颌面外科及口腔颌面部美容等多个分支学科和领域，其相关技术和理论的发展也非常迅速。
1激光在牙体美学中的应用
1.1牙齿美白牙齿外源性着色、增龄性变色、氟斑牙、四环素牙等均会造成牙齿颜色异常或不美观。随着大众生活品质的不断提升，人们对牙齿美白的需求也逐渐增加。激光牙齿美白因具有疗效确切，对牙体硬组织无明显损伤，患者易于接受等优点在临床上被广泛应用。激光牙齿美白的原理在于通过使用激光实现化学氧化过程。激光能量可触发漂白剂中的过氧化氢分解成水和超氧化自由基。新生态的游离氧和自由基穿透釉质和牙本质，将其内在的色素基团分解为小分子，并散发至牙齿表面，从而改变牙齿颜色，达到美白功效。
不同种类的光源与漂白剂之间相互作用时可产生不同程度的牙齿美白效果［1］。临床常用的漂白剂包括35%过氧化氢、10%或20%过氧化脲等，而激光较卤素光、红外线等其他光源可更显著提高漂白剂的作用。Er∶YAG激光能够被水合漂白凝胶完全吸收，不会对患者牙体硬组织或牙髓组织造成直接热损伤，漂白作用效果强而持久。Nd∶YAG激光能够显著增强牙齿美白的效果，而不破坏牙釉质表面的结构［2］。牙齿术后敏感是牙齿漂白治疗最常见的副反应，半导体激光的应用可有效减轻牙齿术后敏感，这可能与半导体激光具有与神经调节相关的镇痛的生物学效应以及可促进钙沉积，封闭牙本质小管，改变神经末梢电位等有关。
1.2窝洞预备与牙本质粘接龋病或非龋性牙体硬组织疾病导致的牙体组织颜色变深、形态缺损等是影响牙齿美观的重要原因之一。激光应用于牙体硬组织的切割和窝洞预备，为这些牙体硬组织疾病的治疗提供了新的方法。
Er∶YAG激光波长为nm，接近于水的吸收峰值（nm），水雾吸收激光能量后产生可控制的微爆裂作用，诱导产生巨大能量射向牙体硬组织，导致钙化组织表面发生机械分离，从而整齐而快速地切割牙体硬组织。由于此过程中的激光能量大部分被水吸收转化为动能，在使用合适功率及足够的水冷却条件下，不会对深层组织造成热损伤。此外，用激光行牙体切割时产生的震动和噪声也低于高速手机，进一步减少了患者不适。使用激光进行牙体硬组织切割或预备能有效清除玷污层及碎屑，并在洞的内壁形成类似于牙齿酸蚀效果的不规则蜂窝状结构，可增加牙本质粘接时的固位力。
2激光在牙周美学中的应用
2.1牙周炎治疗牙周炎是牙周组织的一种慢性感染性疾病，疾病的发展可以造成牙龈组织炎症、附着丧失、牙槽骨吸收、牙齿松动移位甚至牙齿脱落，不但严重影响咀嚼功能和口腔健康，还严重影响美观。
牙周治疗中常用激光器按工作介质可以分为3类：（1）气体激光，如CO2激光；（2）固体激光，如Er，Cr∶YSGG激光、Nd∶YAG激光和Er∶YAG激光；（3）二极管激光。Nd∶YAG激光应用于牙周治疗，对牙周致病菌具有一定的杀灭和抑制作用，这是常规牙周治疗器械所不能达到的［3］。在使用Er，Cr∶YSGG激光照射牙根面后，根面洁净、粗糙度均匀、生物相容性增强，有利于成纤维细胞的附着。二极管激光波长为~nm，能够精准地切割、凝固、烧灼、汽化目标软组织，同时能加速释放生长因子促进创口愈合，促进血管生成，二极管激光辅助牙周基础治疗能更好地改善牙周炎症状况［4］。
2.2牙周手术治疗在牙周手术中，与常规手术刀相比，激光可以更精确地去除软组织，所造成的创伤小，可缩短手术时间，减少手术疼痛，且降低并发症的发生率。动物实验研究表明，Er∶YAG激光对软组织的热损伤明显小于电刀，且可促进组织愈合［5］。临床上使用Er∶YAG激光进行冠延长术时，可同时利用激光去除牙龈和牙槽骨，并可对暴露的根面进行清洁和消毒，减少牙龈退缩和术后并发症；在牙周炎患者翻瓣术中辅助应用二极管激光不仅安全、有效，并可显著减少患者术后的牙龈炎症，也更易被患者接受；另外CO2激光也可应用于牙周翻瓣术，术后水肿程度和疼痛程度降低，牙龈出血比率也明显下降，牙周临床附着水平增加，并可获得较好的美学效果。
3激光在口腔颌面部皮肤黏膜病及口腔颌面部美容中的应用
口腔颌面部的一些疾病，如血管瘤、疱疹、疖痈、慢性唇炎、扁平苔藓和面部外伤等会不同程度地影响患者容貌美观。激光治疗可在对这些疾病产生良好治疗效果的同时，显著改善患者的美观。
3.1去除口腔黏膜黑色素沉着黑色素沉积最常出现的部位是附着龈，还可出现在唇红、颊黏膜、唇黏膜、硬腭、舌及口底等。有学者在评价Nd∶YAG激光去除口腔黏膜黑色素的作用时发现，激光能量可以达到真皮内4~6mm深度。黑色素的吸收光谱区间为~nm，靶组织黑色素细胞对此波段光选择性吸收较高，对于相对富含色素的组织，激光能量集中破坏色素，击碎色素细胞；Er∶YAG激光波长处于水吸收的最高峰，能被上皮细胞中的水分子吸收，水分子瞬间汽化并扩张破坏上皮细胞的组织结构，使其剥脱，并消融黑色素聚集区域牙龈所有上皮细胞层及结缔组织表皮突，最大限度地减少对深部组织的损伤并防止瘢痕形成，在手术过程中产生氧自由基和脂多糖等，具有局部杀菌作用，有利于术区牙龈愈合；另外Er∶YAG激光还具有手术过程中患者自觉疼痛不明显的优点［6］。激光手术感染几率低、仪器操作简单、安全等优点为口腔临床牙龈色素沉着的治疗提供了一种安全、有效的方法。
3.2常见口腔黏膜疾病治疗复发性口腔溃疡是口腔常见、多发病，反复发作并具有自限性，好发于颊、舌和腭黏膜。激光以其低能、疗效好、安全、方便成为口腔溃疡治疗研究热点。Nd∶YAG激光作用于组织表面，可促使局部血管扩张，加快血液循环，改善血黏度，清除局部堆积的炎症细胞，增强细胞代谢和各种酶的功能，加速上皮细胞和成纤维细胞的增殖，加速胶原纤维增生，达到止血和杀菌的效果，并加速溃疡愈合，缩短疗程。低强度激光照射不但可以消除细胞内多余的自由基，维持细胞内自由基平衡，减少因炎症等病理因素造成的细胞损伤，还可产生瞬间热效应，使病损表面的坏死组织瞬间产生汽化、凝固，达到消炎的目的，同时破坏病损区的神经末梢，达到止痛作用［7］。
慢性唇炎是唇部疾病中常见的慢性非特异性炎症性疾病，以干燥破裂、脱屑、糜烂渗出结痂、充血水肿、痒痛等为主要表现。慢性唇炎病程迁延，严重时还可侵及周围皮肤，对美观影响较大。国内外学者研究发现了Er∶YAG激光对唇炎治疗的辅助作用［8］。激光的生物学效应具有较强的抗炎作用，通过刺激机体的免疫功能，降低炎症介质浓度，改善组织渗透压，改善血液淋巴液循环，增强病理代谢产物的消散及吸收，减轻或消退组织水肿迅速等来实现；激光照射可使成纤维细胞数量增加，从而促进胶原形成，可加快血管新生，促进肉芽生长及创口、溃疡面愈合，加快上皮生长；另外，激光通过减轻神经末稍的化学及机械性刺激作用而达到止痛目的。
口腔扁平苔藓属于癌前病变，通常需长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂和免疫增强剂等药物。脉冲Nd∶YAG激光照射具有明显的生物刺激作用和调节作用，其生物化学反应具有镇痛、脱敏、止痒、收敛、消肿、促进肉芽生长及加速伤口、溃疡愈合等作用，并能明显抑制细胞增殖及对抗原物质的免疫应答功能。激光照射时，在产生光生物化学反应的基础上，可影响细胞膜的通透性和某些酶（如过氧化氢酶）的活性，进而调节或增强细胞代谢；其瞬间热效应可使病损面的坏死组织瞬间汽化、蒸发或凝固，可去除病变区域的过角化和不全角化。一定波长的激光照射糜烂面可使局部血液循环加速，充血水肿消退，细胞代谢增加，糜烂面的愈合期缩短［9］。
3.3血管瘤治疗国内外学者通常采用Nd∶YAG激光对静脉、淋巴管畸形和血管瘤进行治疗。Nd∶YAG激光nm的波长可以较深地穿透组织和病损，同时其能量选择性地被血红蛋白所吸收，将光能转化为热能，损伤和凝固血管，抑制血管瘤的生长和促进其消退，对皮肤影响小，疗效显著。Nd∶YAG激光治疗血管瘤具有治愈率高、操作简便、安全性高、疗程短、并发症少等优点，比传统治疗方法，如硬化治疗、切除、栓塞及冷冻治疗等具有更显著的优势。
3.4炎症和创伤性疾病治疗激光具有抗炎、镇痛、促进组织修复和愈合等生物学作用，因此还可应用于面部的炎症性疾病治疗，促进面部创口愈合以及消除或减轻面部瘢痕。
低强度激光照射对治疗皮肤感染和促进创口愈合的作用已被临床研究确认。十几年来，国内外学者们对其生物刺激效应进行了大量考证和研究后认为，低强度激光能改变血管壁的通透性，降低炎症渗出程度，使充血、水肿消退；舒张局部血管，加速血流，促进炎症细胞浸润的消散；同时通过免疫增强作用提高代谢，刺激蛋白质合成和成纤维细胞的形成，促进创口愈合［10］。
激光治疗瘢痕的原理是利用激光的烧灼、汽化、切割、凝固及散焦等特有作用，去除瘢痕组织或损伤瘢痕内血管、抑制胶原合成和细胞增殖及诱导细胞凋亡。CO2和Er∶YAG激光适于治疗萎缩性瘢痕和痤疮后遗留瘢痕。Chae等［11］报道点阵激光是痤疮疤痕的更有效的治疗选择。
近年来，国内外采用强脉冲激光治疗面部毛细血管扩张已经达到较为满意的疗效。其原理是通过选择合适波长的波谱，被皮肤中的色素和血液中的氧合血红蛋白优先选择吸收，在不破坏正常皮肤的前提下，使血液凝固，色素团或色素细胞破坏、分解，从而达到治疗毛细血管扩张和色素斑的效果。Dinsdale等［12］报道，强脉冲激光治疗面部毛细血管扩张的同时可整体改善色素沉着、细小皱纹、皮肤质地等，是一项安全有效的非损伤性治疗技术，副反应小，值得临床使用。
4激光在口腔正畸治疗中的应用
通过正畸治疗纠正错牙合畸形，可以在很大程度上改善由于牙齿拥挤、排列不齐或是错位异位等引起的牙齿乃至颌面部的美观问题。激光同样可在正畸治疗中发挥不同的作用。
4.1加快牙齿移动速度牙周组织改建是正畸牙齿移动的生物学基础。正畸力作用于牙齿时，压力侧发生破骨吸收，张力侧出现新骨生成。临床研究证实，恰当地应用激光技术可以加快牙齿的移动速度，缩短正畸矫治时间，减少患者临床就诊次数，同时保证和常规矫治完全相同的长期治疗效果［13］。
4.2提高微种植体支抗的稳定性微种植体可为牙齿移动提供稳定的支抗。低能量激光照射可以通过促进正畸微种植支抗周围的新骨再生，从而增加其稳定性。正常情况下，当微种植体支抗植入后，种植体表面支持组织发生相应的炎性吸收，继而才有后续的骨质生成；而低能量激光照射治疗后，有可能减轻最初的炎性吸收过程，从而保证较强的初期稳定性，然而低能量激光照射治疗促进新骨生成的机制尚不明确。
4.3缓解正畸治疗过程中疼痛在正畸矫治过程中，一旦矫治力发挥作用，患者常常会觉得不适或者强烈疼痛，因此疼痛常成为治疗中止或者失败的重要因素。局部采用CO2激光等治疗可以在短时间内显著减轻正畸治疗引起的疼痛感觉。正畸过程中，低能量激光照射治疗可能对外力引起的炎性反应过程起到一定的调节作用，这可能与激光照射促进机体代谢、成纤维细胞生成以及伤口较快愈合有关［14］。
4.4预防托槽周围牙釉质脱矿由于固定矫治器粘接在牙面且有弓丝阻挡，因此口腔卫生不易于维护，常会造成患者口腔卫生不良，在托槽周围软垢聚集，产生菌斑，从而引起牙釉质表面脱矿，形成“白斑”，影响美观。对牙釉质表面进行激光处理，可以预防脱矿的发生。
一些研究表明，适当强度的Nd∶YAG激光或Er，Cr∶YSGG激光照射牙釉质，不会造成肉眼可见的釉质表面形态及颜色改变。可以使釉质表面的晶体产生融熔，导致晶体结构的重新排列，并减少釉质表面水分、有机质和碳酸盐的含量，封闭釉质表面的有机小孔道。同时还可引起釉质表面负电荷分布及电量大小的改变，造成牙面获得性膜中的中性磷酸脂含量偏低等成分改变，从而影响细菌在牙面上的定植种类和数量，减少菌斑形成速度或降低菌斑内各成分间的协同作用，抑制细菌产酸。Nd∶AYG激光还可增加釉质对唾液钙磷等无机盐的吸收，尤其是加强了对氟的吸收［15］。
5激光在口腔美学修复中的应用
5.1激光在前牙区美学修复中应用前牙区修复治疗是恢复因牙体组织变色、缺损、形态位置异常或牙齿缺失等原因造成的前牙区美观问题的重要方法。目前激光可应用于前牙区美学修复中的印模制取及修复体黏固等过程中。在使用CAD/CAM计算机系统进行全瓷修复体的设计和制作时，多数系统需要先对石膏模型或口内牙齿进行激光描扫，以获取牙齿或牙列的三维数字化数据，从而进一步通过相应的软硬件系统进行修复体的设计和制作。激光三维扫描通常利用的是激光测距原理。
在固定修复体永久黏固前，可使用激光对牙预备体表面进行处理，以提高固定修复体与牙本质的粘接固位力。由于每种激光波长及特性不同，与牙本质的作用机制也有所差异，因此不同种类激光对牙本质粘接强度增加的效果也不一致。相关研究结果表明，Er，Cr∶YSGG激光、Nd∶YAG激光、CO2激光预处理牙本质均可以提高与树脂水门汀的粘接强度，其中Er，Cr∶YSGG激光预处理牙本质获得的粘接强度比Nd∶YAG激光和CO2激光预处理获得的粘接强度更高［16］。使用Er，Cr∶YSGG激光照射能够明显提高全瓷与牙齿的粘接强度，而半导体激光对粘接强度的改变无明显影响［17］。
5.2激光在种植修复中应用应用Er∶YAG激光的骨切割功能，可将其应用于种植一期手术中的种植体窝洞预备。使用Er∶YAG激光进行骨切割安全有效，对牙槽骨没有热或其他损伤等不利影响。使用Er∶YAG进行种植体窝洞预备与传统手术方法相比较，可以促进骨整合的形成，缩短骨愈合时间，增加种植体-骨接触面积［18］。
在植入埋入式种植体后，需要通过二期手术暴露种植体并放置愈合基台。使用激光进行二期手术能有效控制出血，减小机械创伤和防止局部感染，最大限度确保种植体周围软组织的美观和健康。
激光还可应用于种植体周围炎的治疗［19］，主要是应用其抗炎、灭菌和促进组织愈合的作用。即使只是低能量的激光照射，种植体表面也可出现明显的灭菌效果。与手工刮治配合用药治疗相比，Er∶YAG激光治疗可达到相似或更好的临床疗效。使用激光治疗可有效控制种植体周围细菌感染，去除菌斑及牙结石且不会造成热损伤，同时不损坏种植体表面形态，并能促进种植体周围骨再生。
参考文献略
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