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本期主题

中西医结合治疗黄褐斑的体会

特邀嘉宾：王玮蓁

武汉市陶然皮肤专科门诊首席专家（原）医院皮肤科主任

在前面两期专家会客厅中，我分别讲了中医在痤疮和敏感性皮肤治疗中的应用，今天的话题是中医在黄褐斑治疗中的应用。中医在治疗的时候，常常是“讲体质”。有很多中药方不仅仅可以用在痤疮治疗上，也可以用在敏感性皮肤上，还可能用在黄褐斑上。这跟西医治疗中，“讲病”是不同的。

从以上这几个方面来学习一下黄褐斑。先来看中西医对黄褐斑的认识，中西医是怎么对黄褐斑进行定义的。

西医的定义是：黄褐斑是发生于面部的对称分布的不规则的片状淡褐色或褐色的色素沉着性皮肤病。西医的定义只是说明了它发生的部位，它存在的皮肤症状是什么样的，皮损的表现是什么样的。至于它为什么会发生呢？这在西医的书中虽然也有一些介绍，但不是很多。

中医对黄褐斑也有一个定义：它是沉积在双颊部，好似蝴蝶的斑片，所以又称为“蝴蝶斑”。它还有一个名字叫“肝斑”，为什么叫“肝斑”呢？实际上是认为黄褐斑跟肝是有关系的，因为在中医里肝是主情志的，情志不调畅可以导致肝斑。中医里说的肝斑，也就是西医所说的黄褐斑。

从中医的角度来说，黄褐斑的发生与肝、脾、肾有着非常重要的联系。这一点如果用西医的观念去解释可能解释不通。所以中西结合治疗的时候就一定要知道，所谓中医的肝和西医的肝脏，在形态和功能上是不一样的。

我们说的肝藏血主疏泄，认为肝就是代谢器官。中医认为肝郁不舒时，气血就会瘀结，所以当情志不调的时候，容易长斑，这个其实在临床上是经常可以看到的。女性长斑一般有两种情况，一种情况是脾气特别暴躁，还有一种情况是心情特别抑郁。所以说气血淤结以后，不能荣润于颜面，就会生斑，这是一个中医的观点。

第二个脏器是脾脏，脾是主运化、主统血的。如果过劳，就会伤脾土，导致脾的运化功能失常，或者是统血功能失常，也会导致斑的发生。比如脾不统血了，血不循经而外溢，这一点可以从黄褐斑病人面部毛细血管扩张的症状上找出蛛丝马迹。

脾脏是主运化的，如果脾脏不能运化，气血生化无源，肌肤也会失养，没有光泽度，也会生斑。中医认为不管什么原因，如果伤及到脾，也可以导致黄褐斑，但斑的颜色可能是不一样的，这个后面再谈。

前面讲了肝和脾，接下来是肾。大家知道肾为先天之本，主藏精。中医认为当肾阴不足时，就可以虚火上炎。虚火上炎就是肝脏失去了肾水的滋养，而失条达。在临床上也可以看到有些肾脏病的病人，脸上、颜面上也是发青的。还有一个是肾阳，如果肾阳虚的话，气血就得不到温煦，脾失去了温煦的话，水谷不得气化而生化乏源。所以肝、脾、肾都可以导致黄褐斑的发生。而肝脏主疏泄，脾主运化。如果肾阴虚、肾阳虚导致肝脏失条达，脾脏不能运化，也会导致黄褐斑的发生。

中医也可以通过斑片的颜色来辨别是哪个脏器出了问题。比如颜色发青的黄褐斑，是肝气郁结引起的。如果黄褐斑的颜色是发黄的、淡黄色的，是由于脾虚引起的。如果斑发黑、发青，比青还深一些的颜色，是肾病引起的。中医有一个理论叫五色归五脏。还有一色就是白色，白色是肺。我们可以通过皮肤的颜色来判断五脏哪里出了毛病。

刚才讲了中医和西医对黄褐斑的认识，黄褐斑的病因可能跟内分泌有关，可能跟肾上腺有关，也有一些认为跟情志有关。中医把黄褐斑和肝脾肾联合在一起，这在西医是没有的。对于黄褐斑的临床分型，咱们来看看中西医是怎么分型的。

先看看西医对黄褐斑的分型，最早是用伍德氏灯检查，根据伍德氏灯下的皮疹的不同表现，分为表皮型、真皮型、混合型和不确定型。但后来发现伍德氏灯检查与组织学分型是不相关的，而且在组织学上没有发现真正的真皮型黄褐斑。

最近西医有一种分型方法，是根据皮损的表现，血管和色素占比，分为色素型和血管型。色素型就是以色素为主导的，血管型就是以毛细血管扩张为主导的，混合型就是色素和血管并成的。还有个单纯型，就是有色素，没有血管的。在皮肤镜下，可以看到黄褐斑的血管扩张是很丰富的，实际上就是有炎症，跟我们所说的脾虚外溢，应该是有相同之处的。

黄褐斑还有一种分型是以皮损的部位来分型，像面颊型，面上部型，面下部型等。

总的来说，目前在西医中比较认可的黄褐斑的分型，就是以血管和色素来分型的方法，就是刚才讲过的四型。

中医的分型，我们参照北中医陈彤云教授的分型方法，分为五型。

这五型分别是肝郁气滞型、脾失健运型、脾失统摄型、肾阴虚型、肾阳虚型，下面我们依次学习。

先看看肝郁气滞型，主证主要是面部斑呈黄褐色或是褐青色。皮疹主要分布在眼周、颧部、眉弓、面颊。斑的分布以眼睛为主的，我们知道肝主目，围绕着眼睛周围生长的斑，多和肝郁有关。

看看它的伴随症状，就可以知道为什么说跟肝郁有关。这类病人常常是烦躁易怒、情志不畅、多疑善虑，甚至有的就是抑郁症。还有一些症状是胸胁胀痛，比如乳房胀痛。还有就是口苦咽干、不思饮食、嗳气吞酸，还有就是月经周期紊乱、舌质暗红、经量变少。这些伴随症状，不一定全部都有，有可能就是烦躁易怒，其他都没有，也有的全部都有。

原来我跟大家讲过，舌底静脉迂曲或者成网状的人都是些多思多虑的人，是容易长黄褐斑的。再看舌头，舌质是暗红的，或是有瘀斑的。苔的是薄白的，也可能有点薄黄，这不是主要的，关键舌质是暗红的。脉是弦的。还有就是左关脉，左关脉是属于肝脉，强于右关脉，就是肝强脾弱。这一型主要是肝郁化火引起的，气滞血瘀，不能荣润于颜面，就会生斑。所以爱生气的人从脸上是看得出来的。有句话叫相由心生，一定要有好的心态，才不会长斑。

第二个是脾虚型。脾虚型黄褐斑的特点是黄褐斑颜色比较淡，边界不是很清楚，整个人的肤色偏黄。分布的部位以口周、面颊、鼻翼为主。它的伴随症状，一是神疲乏力，容易打瞌睡，再就是食后腹胀，吃了东西以后肚子胀。还有就是便溏，大便稀溏，还有有时便秘，但这种便秘一般是先干后稀，前面是干结的，干结完了以后是稀便。还有就是大便很粘滞，总有一种排不干净的感觉。最后还有气短懒言，不想说话。这些都是脾虚的表现。

诊断脾虚的时候，舌头会给我们很大的提示，舌头一伸出来，舌体胖大，边边有齿印，这种多半都是脾虚。然后再去摸右关脉，右关脉常常沉细无力，或是滑的。

这种脾虚实际上就是因为脾失健运，或者脾失统摄引起的。因为脾健运气化，生化无源，就不能荣润于颜面而导致色斑。这种色斑的特点是淡黄的、边界不清楚的，这和前面讲的肝郁形成的斑，从颜色上就可以进行辨别。

北医大的陈彤云教授把脾虚型分成了两型，一种是脾虚不运、气血淤滞，叫脾失健运证。这种病人面色萎黄，月经后期量少，颜色是淡的，有的是点滴一下就没有了。舌质也是淡的，苔是白的，脉是细的。这在脾虚里面叫脾失健运证。

另外一型就是脾失统摄证，就是脾虚失摄以后的气血淤阻，还有就是血循经于血管外。这种人脸色苍白，月经常常提前，量很多，颜色很暗，血块多，白带多，这是属于脾失统摄证。这两种脾虚在治疗上是不同的。

再看看肾阴虚型。这一型斑的颜色是黑褐色，而且界限比较清楚。它的伴随症状主要是腰膝酸软，虚烦不得眠。它还有一个很重要的体质，就是手足心热，常常有黑眼圈，还有口干、尿少色黄、大便干结或便秘，而且头发也是枯黄的，也有脱发或断发。我们知道肾主发，这跟肾是有关系的。而且肾虚的人还有像头晕耳鸣这样肾阴虚的症状。舌头很瘦小，舌红苔少或者没有苔，脉很细数，就属于肾阴虚。

肾还有一种型叫肾阳虚。肾阳虚的皮疹分布和颜色看上去跟肾阴虚是差不多的，也是黑褐的、灰暗的。肾阳虚主要的伴随症状是手足不温，畏寒肢冷，腰膝酸痛，神疲乏力，多梦易醒，这些是肾阳虚非常重要的特点。大便也是溏泻的，所以肾阳虚常常伴有脾阳虚。还有五更泻，夜尿频，月经常常不调，行经的时候小腹是冷痛的，带下是清稀的。

刚刚说了肾阳虚常常伴有脾阳虚，肾阴虚一伸出舌头就可以看到，脉是沉迟的。

在临床上找了一些病例看一下。看一下左上图的眶周，这种是肝气郁结的比较多。右上图这种是脾虚的比较多，边界不是很清晰。左下图是肾虚的比较多，颜色是有点发青的。

前面讲了对黄褐斑的认识以及临床分型，下面讲讲中西医怎么治疗黄褐斑。

对于中西医结合治疗黄褐斑的优势，我是这样总结的。我觉得西医治病，重点在斑。专门治斑，有时不找原因，这样斑是容易复发的。这是我觉得西医治疗的一个最大缺陷。中医是治人，是调和阴阳的。中医调和气血，调和阴阳，气行则血行，如果阴阳不调，气血不和就会导致疾病产生。中医和西医结合起来，就是标本兼治，内外双修。这样的结合，我觉得是相得益彰的，可减少复发。这是我对中西医结合治疗黄褐斑的优势的总结。

先讲讲西药的治疗。临床用的比较多的西药，有复方甘草酸苷，因为它能够抗炎。西医认为血管色素型黄褐斑有炎症，所以用复方甘草酸苷抗炎，而且临床上确实有效。另外就是用还原型谷胱甘肽、维生素C、氨甲环酸，就是所谓的美白针。这在临床上确实还是有一些作用的。

药物治疗中，复方甘草酸苷主要是抗炎、抗过敏。美白针的第一个药是还原型谷胱甘肽，是一个抗氧化剂，能够清除人体的自由基，可以与毒素、重金属结合，具有整合解毒的作用。美白针里的第二个药维C，它也有抗氧化的作用。美白针的一个主要成分就是氨甲环酸。现在认为氨甲环酸是有抑制酪氨酸酶活性的作用。我们可以看到现在西医所有的治疗还是仅仅在针对“斑”进行。

西医局部药物治疗有很多，像谷胱甘肽、小RNA、果酸、超分子水杨酸、左旋维C、氢醌、SOD、积雪苷霜、优白素、传明酸等等，所有这些都离不开一个方向，就是祛斑。

中医祛斑不是只用点外用药就完了，它是要内调的。内调主要是什么呢？

中医认为无瘀不成斑，所以在治斑的时候常常要用一些活血化瘀的药。比如血府逐瘀汤、桃红四物汤，不管是哪一型的斑，都会把这个治疗贯穿于始终，就是活气活血。

对于肝郁气滞型的常常会用逍遥散，因为肝郁化火，气血就会瘀滞，就导致斑的产生。如果火特别重，就用丹栀逍遥散。

脾虚型的以健脾为主，可以用一些附子理中、参苓白术、除湿胃苓，这些都可以。但如果归在脾失健运型里面，就用归脾汤加减。脾失统摄型，就用补中益气汤加减。这个不是我的经验，这是陈彤云教授的经验，陈彤云教授今年都97岁了，在这方面是很有造诣的。在临床治病当中，我常常用陈彤云教授的思路去进行治疗，也得到了比较满意的效果。

对于肾阴虚型，有一个非常经典的方子，就是六味地黄丸。肾阳虚用的是金龟肾气丸。肾阳虚的也可以用一些右归丸、柴胡桂枝干姜汤这类的药，还可以用潜阳封髓丹。在临床上也是会根据病人情况再进行运用。

我把几个中药方给大家展示一下。

血府逐瘀汤，它的主证是上焦瘀血，头痛胸痛，失眠不寐。黄褐斑如果是伴有头痛胸痛，失眠不寐的，就可以用血府逐瘀汤来加减治疗。这个方子大概就十几味药，有些中药的方其实是有君臣佐使的。我特地把它拿出来是为什么呢？因为很多人都会自立一些方，但一定要遵循君臣佐使的原则去立方。像我是一个西医，我不会立方，加减一下可以，但要完全靠立方，我是不会的。我常用的是一些经方，像血府逐瘀汤就是一个经方。

对于中医治疗方面，像血府逐瘀汤，它不仅治疗黄褐斑，只要有头痛、胸痛、时眠不寐症状的都可以治疗。

它的君药是桃仁、红花；它的臣药是川芎、赤芍，还有牛膝；它的佐药是当归、生地、柴胡、桔梗、枳壳；它的使药是桔梗、甘草。我们可以看看这个方子的主要作用是什么？活血祛瘀，行气止痛。

对于黄褐斑治疗来说，临床上遇到更多的病例可能没有胸痛，也没有头痛，这种情况就用桃红四物汤，适合常常伴有一些血虚兼有血瘀证的病人，在临床上是有大量这类病人的。

它的方是属于四物汤加上桃仁、红花得到的，这是非常经典的一个方。桃仁、红花，破血化瘀是君药；熟地、当归，滋阴补肝是臣药；芍药养血和营是佐药；川芎是使药，君臣佐使。一共就六味药，这六味药在黄褐斑的治疗当中是常常会用到的，有时候不一定一律俱全，但基本上不管在哪一型里，都会有活血化瘀的一些药在里面。还有一些像僵蚕、茯苓，因为僵蚕配茯苓有美白祛斑的作用，僵蚕也可以祛风活络。

血府逐瘀汤和桃红四物汤的配方还是有一些特点的，比如四物汤，它是妇科的肾方，补血配活血，动静相伍，补调结合，补血不滞血，行血不伤血。加上桃仁、红花以后就有活血化瘀的作用，四物汤是可以作为妇科的肾方的。

血府逐瘀汤是活血与行气相配伍，祛瘀与养血同施，同时升降兼顾，桔梗是引药上行，牛膝是引血下行。我在临床应用当中感受到，寥寥几味药，真的配伍非常精到。按照这种经方去治疗疾病，大多数是八九不离十，临床上是很有效果的。

还有一个药在黄褐斑治疗中的应用率也特别高，叫逍遥散。也有成药叫逍遥丸。这是一个和解剂，是属于调和阴阳的。它主要是疏肝解郁，养血健脾，主治肝郁血虚脾弱证。当黄褐斑伴有两胁胀痛，月经不调，神疲食少时，逍遥散就可以用。

逍遥散里也就是几味药，柴胡为君药，疏肝解郁，当归白芍，养血和血，白芍还能养血柔肝，白术、茯苓健脾去湿，炙甘草益气补中，薄荷可以透达肝经郁热，泡姜可以温胃和中。

为什么要把这个方写下来呢？我的想法是要

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